Iperammoniemia: cos’è, cause, sintomi e trattamento

L’iperammoniemia, una condizione potenzialmente grave, si verifica quando il livello di ammoniaca nel sangue diventa eccessivo. L’ammoniaca, un sottoprodotto del metabolismo proteico, è tossica per il sistema nervoso centrale. Questo articolo esplora le cause, i sintomi, la diagnosi e le opzioni di trattamento per l’iperammoniemia, fornendo una panoramica completa di questa complessa condizione.

L’iperammoniemia è una condizione che si verifica quando si hanno alti livelli di ammoniaca nel sangue. Può essere pericolosa per la vita e richiede un trattamento medico immediato. L’iperammoniemia ha diverse cause. Le due cause più comuni sono la malattia epatica e i disturbi del ciclo dell’urea.

Panoramica

Cos’è l’iperammoniemia?

L’iperammoniemia è una condizione metabolica che si verifica quando si hanno livelli elevati di ammoniaca nel sangue. Avere livelli elevati di ammoniaca nel sangue è tossico per il sistema nervoso centrale (SNC) (cervello e midollo spinale).

L’ammoniaca, nota anche come NH3, è un prodotto di scarto prodotto dall’intestino quando digerisce le proteine. Normalmente, il fegato elabora l’ammoniaca, che alla fine viene eliminata in un processo noto come ciclo dell’urea.

Se si verifica un problema in una qualsiasi parte del ciclo dell’urea o nella capacità del fegato di elaborare l’ammoniaca, questa può accumularsi nel sangue, causando iperammoniemia.

L’iperammoniemia può essere pericolosa per la vita e richiede un trattamento medico immediato.

Chi colpisce l’iperammoniemia?

L’iperammoniemia può colpire neonati, bambini e adulti.

Circa il 90% dei casi di iperammoniemia negli adulti riguarda persone affette da cirrosi epatica. I neonati possono sviluppare iperammoniemia a causa di un disturbo congenito del ciclo dell’urea (una condizione genetica con cui nascono). I bambini possono sviluppare iperammoniemia a causa di grave insufficienza epatica e malattie metaboliche ereditarie.

Quanto è comune l’iperammoniemia?

Poiché l’iperammoniemia si verifica a causa di diverse condizioni, i ricercatori non hanno dati su quanto sia comune. Stimano che i disturbi del ciclo dell’urea, una delle cause dell’iperammoniemia, si verifichino in 1 su 250.000 nati vivi negli Stati Uniti e in 1 su 440.000 nati vivi a livello internazionale.

Sintomi e cause

Quali sono le cause dell’iperammoniemia?

Diverse condizioni possono causare iperammoniemia, e alcune condizioni hanno maggiori probabilità di esserne la causa a diverse età. Le due cause più comuni, in generale, sono problemi al fegato e disturbi del ciclo dell’urea (UCD).

Condizioni del fegato che possono causare iperammoniemia

Il tuo fegato è responsabile della trasformazione dell’ammoniaca in urea. Se il tuo fegato è danneggiato o malato, potrebbe non essere in grado di elaborare correttamente l’ammoniaca, il che porta all’accumulo di ammoniaca nel sangue.

Le condizioni correlate al fegato che possono causare iperammoniemia includono:

• Malattia del fegato: I danni al fegato limitano la sua capacità di elaborare l’ammoniaca. Ciò accade spesso in caso di grave malattia epatica, ma si possono avere picchi nei livelli di ammoniaca nel sangue in caso di malattia epatica stabile, soprattutto in seguito a un evento scatenante come un’emorragia gastrointestinale o uno squilibrio elettrolitico. La malattia epatica è la causa più comune di alti livelli di ammoniaca negli adulti e nei bambini.
• Encefalopatia epatica: Questa è una condizione che si verifica quando il fegato è troppo malato o danneggiato per elaborare correttamente l’ammoniaca, portando a un accumulo di ammoniaca nel sangue che viaggia verso il cervello. Può causare confusione, disorientamento e coma. A volte può essere fatale.
• Cirrosi epatica: La cirrosi si verifica quando il tessuto cicatriziale sostituisce il tessuto epatico sano. Ciò impedisce al fegato di funzionare correttamente e può causare iperammoniemia. La cirrosi è una malattia epatica a lungo termine (cronica).
• Insufficienza epatica acuta: L’insufficienza epatica acuta si verifica quando il fegato improvvisamente non funziona abbastanza bene per svolgere le sue funzioni. Molte malattie e condizioni diverse possono causare insufficienza epatica. Il danno epatico indotto da farmaci, ad esempio, da paracetamolo, rappresenta il 50% dei casi di insufficienza epatica acuta negli Stati Uniti. L’insufficienza epatica acuta è responsabile del 64% dei casi di iperammoniemia nei bambini.
• Diminuzione del flusso sanguigno al fegato: Se c’è una mancanza di flusso sanguigno al fegato, il corpo non riesce a trasferire ammoniaca per elaborarla. Questo causa l’accumulo di ammoniaca nel sangue.
• Sindrome di Reye: La sindrome di Reye è una condizione rara che colpisce il sangue, il cervello e il fegato e che solitamente causa un aumento dei livelli di ammoniaca nel sangue e una diminuzione della glicemia. Colpisce principalmente bambini e adolescenti che si stanno riprendendo da infezioni virali, come la varicella o l’influenza, e hanno assunto aspirina per gestire i sintomi. La causa della sindrome di Reye è sconosciuta, ma a causa del rischio, bambini e adolescenti non dovrebbero assumere aspirina a meno che non sia specificamente raccomandato dal loro medico.

Disturbi del ciclo dell’urea (UCD) che causano iperammoniemia

Il ciclo dell’urea è il processo responsabile della conversione dell’ammoniaca tossica in urea, che può poi essere eliminata tramite l’urina (pipì). Il ciclo dell’urea prevede più fasi, ciascuna delle quali richiede un enzima diverso. Questi enzimi includono:

• N-acetil-glutammato sintasi (NAGS).
• Carbamilfosfato sintetasi (CPS).
• Ornitina transcarbamilasi (OTC).
• Argininosuccinato sintetasi (AS).
• Acido argininosuccinico liasi (ASL).
• Arginasi (ARG1).

Una carenza di uno qualsiasi di questi enzimi determina una funzionalità compromessa del ciclo dell’urea, che porta a un accumulo di ammoniaca nel sangue. Una carenza di uno qualsiasi di questi enzimi è considerata un disturbo del ciclo dell’urea (UCD). Gli UCD possono causare iperammoniemia acuta e/o cronica.

Le UCD sono condizioni congenite (condizioni con cui si nasce). I neonati che hanno una carenza completa di uno degli enzimi del ciclo dell’urea sviluppano tipicamente iperammoniemia acuta entro 24-72 ore dalla nascita. Nelle carenze più lievi o parziali degli enzimi del ciclo dell’urea, l’accumulo di ammoniaca può essere innescato in quasi ogni momento della vita da malattia o stress.

Le UCD sono responsabili del 23% dei casi di iperammoniemia acuta nei bambini gravemente malati.

Altre cause di iperammoniemia

Altre possibili cause di iperammoniemia includono:

• Insufficienza renale:Se i reni non riescono a eliminare efficacemente l’urea a causa di insufficienza renale, si verifica un accumulo di ammoniaca nel sangue.
• Alcune malattie del sangue: Il mieloma multiplo e la leucemia acuta possono causare iperammoniemia.
• Alcune infezioni: Infezioni da organismi produttori di ureasi come Proteo mirabile, Escherichia coli (Escherichia coli) e Klebsiella può causare grave iperammoniemia nei bambini affetti da disturbi congeniti delle vie urinarie e negli anziani affetti da infezioni delle vie urinarie (UTI) che portano a ritenzione urinaria.

Quali sono i sintomi dell’iperammoniemia?

L’iperammoniemia può causare molti sintomi diversi a seconda della sua gravità e dell’età in cui si manifesta.

Sintomi di iperammoniemia nei bambini e negli adulti

I sintomi dell’iperammoniemia lieve che colpisce bambini e adulti includono:

• Nausea e vomito.
• Dolore addominale.
• Irritabilità.
• Mal di testa.
• Problemi di equilibrio, coordinazione e linguaggio (atassia).
• Cambiamenti comportamentali.

Ulteriori sintomi di iperammoniemia lieve che colpiscono solo i bambini

• Incapacità di prosperare.
• Diminuzione del tono muscolare (ipotonia).
• Ritardo dello sviluppo neurologico.

Sintomi di iperammoniemia grave che colpiscono bambini e adulti

• Confusione e disorientamento.
• Sbalzi d’umore.
• Sonnolenza eccessiva.
• Cambiamenti nella coscienza.
• Convulsioni.
• Iperventilazione.
• Coma.

Se tu o una persona cara manifestate questi sintomi, chiamate il 911 o recatevi al pronto soccorso più vicino il prima possibile. Livelli elevati di ammoniaca sono pericolosi per la vita e richiedono cure mediche immediate.

Sintomi di iperammoniemia nei neonati

I neonati affetti da iperammoniemia solitamente manifestano sintomi entro 24-72 ore dalla nascita, tra cui:

• Irritabilità.
• Vomito.
• Letargia.
• Convulsioni.
• Grugnito durante la respirazione.
• Iperventilazione.

Se il tuo bambino manifesta questi sintomi, è fondamentale informare il suo medico curante il prima possibile se sei ancora in ospedale dopo la nascita. Se sei a casa, chiama il 911 o portalo all’ospedale più vicino il prima possibile.

Diagnosi e test

Come viene diagnosticata l’iperammoniemia?

Gli operatori sanitari in genere diagnosticano l’iperammoniemia se i livelli di ammoniaca nel sangue sono superiori a 80 micromoli per litro (micromol/L) nei neonati fino a un mese di età e se i livelli di ammoniaca nel sangue sono superiori a 55 micromol/L nei bambini più grandi. Possono diagnosticare l’iperammoniemia negli adulti se i livelli di ammoniaca nel sangue sono superiori a 30 micromol/L.

Quali esami verranno effettuati per diagnosticare l’iperammoniemia?

Il test principale utilizzato dagli operatori sanitari per diagnosticare l’iperammoniemia è un esame del sangue che misura i livelli di ammoniaca nel sangue.

Se hai livelli elevati di ammoniaca, il tuo medico eseguirà probabilmente altri esami del sangue per cercare di determinarne la causa, come test di funzionalità epatica e renale. Potrebbe anche ordinare un’analisi delle urine (esame delle urine).

Poiché l’iperammoniemia può danneggiare il sistema nervoso centrale ed essere pericolosa per la vita, il medico può anche prescrivere esami di diagnostica per immagini per individuare complicazioni che interessano il cervello, come la neuroimmagine con una TC (tomografia computerizzata) o una RM (risonanza magnetica).

Gestione e trattamento

Come si cura l’iperammoniemia?

Il trattamento dell’iperammoniemia dipende in parte dalla causa, ad esempio una malattia del fegato o un’encefalopatia epatica negli adulti o un disturbo del ciclo dell’urea (UCD) nei neonati.

Il trattamento dell’iperammoniemia acuta si concentra sulla riduzione del livello di ammoniaca e sul controllo di specifiche complicazioni, tra cui il gonfiore cerebrale (edema cerebrale) e la pressione attorno al cervello (ipertensione intracranica).

Per i neonati con iperammoniemia, gli operatori sanitari interrompono l’assunzione di proteine ​​(poiché la digestione delle proteine ​​produce ammoniaca) e forniscono calorie utilizzando soluzioni di glucosio (zucchero). Gli operatori sanitari utilizzano anche l’emodialisi, una procedura in cui una macchina per la dialisi e uno speciale filtro chiamato rene artificiale puliscono il sangue, per rimuovere l’ammoniaca dal sangue del neonato.

Le persone che hanno una carenza parziale dell’enzima UCD che innesca iperammoniemia sotto stress vengono curate anche interrompendo l’assunzione di proteine ​​e fornendo calorie tramite glucosio. I provider utilizzano l’emodialisi solo se i loro livelli di ammoniaca non diminuiscono dopo diverse ore di trattamento iniziale.

Il trattamento medico per l’encefalopatia epatica comporta la riduzione della produzione di ammoniaca nell’intestino. La terapia di prima linea per l’encefalopatia è un farmaco orale che include lattulosio e lattitolo. Questi zuccheri riducono la produzione e l’assorbimento di ammoniaca nell’intestino.

Gli operatori sanitari possono anche raccomandare i seguenti integratori alimentari per cercare di ridurre la frequenza degli attacchi nelle persone con disturbi del ciclo dell’urea:

• L-carnitina.
• L-ornitina-L-aspartato.
• Arginina.

Prevenzione

È possibile prevenire l’iperammoniemia?

Poiché le cause dell’iperammoniemia sono molteplici, non tutti i casi possono essere prevenuti.

Puoi adottare misure per prevenire alcuni, ma non tutti, i tipi di malattie del fegato, in particolare quelle influenzate dalla tua dieta e dal tuo stile di vita. Se sei a rischio di malattie del fegato, il tuo medico potrebbe consigliarti di cambiare stile di vita, tra cui:

• Evitare o limitare l’alcol.
• Evitare cibi e bevande che contengono grassi trans o sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio.
• Gestire attentamente l’assunzione di farmaci da prescrizione e da banco per evitare danni al fegato.
• Fare regolarmente attività fisica.
• Limitare il consumo di carne rossa.

Per cercare di prevenire la sindrome di Reye, una causa di iperammoniemia nei bambini e negli adolescenti, non somministrare aspirina al bambino per gestire i sintomi di un’infezione virale (come l’influenza o la varicella), a meno che non sia specificamente raccomandato dal medico.

I disturbi del ciclo dell’urea (UCD) sono rari, ma ci sono test genetici che puoi fare per vedere se sei portatore di geni che li causano. Parla con il tuo medico curante delle tue opzioni.

Prospettive / Prognosi

Qual è la prognosi dell’iperammoniemia?

La prognosi (prospettiva) dell’iperammoniemia dipende da alcuni fattori, tra cui:

• Quanto sono alti i tuoi livelli di ammoniaca.
• Da quanto tempo hai livelli elevati di ammoniaca?
• La causa dell’iperammoniemia.

In generale, la prognosi per l’iperammoniemia è scarsa. Le persone e i neonati con iperammoniemia non trattata o che ricevono un trattamento ritardato hanno un alto tasso di mortalità a causa di un rigonfiamento cerebrale irreversibile. Sfortunatamente, anche con una terapia precoce aggressiva, non è possibile garantire un buon esito per l’iperammoniemia grave in un neonato.

Negli Stati Uniti, per le persone affette da disturbi del ciclo dell’urea (UCD), il tasso di sopravvivenza a 11 anni è di circa il 35% per le persone che sviluppano iperammoniemia in età precoce e di circa l’87% per le persone che sviluppano iperammoniemia in età avanzata.

Per i soggetti affetti da encefalopatia epatica grave dovuta a iperammoniemia, la probabilità di sopravvivenza a uno e tre anni è stata rispettivamente del 42% e del 23%.

Quali sono le complicazioni dell’iperammoniemia?

Se l’iperammoniemia non viene trattata abbastanza rapidamente, livelli elevati di ammoniaca possono causare complicazioni potenzialmente letali dovute a danni al sistema nervoso centrale. Le complicazioni includono:

• Gonfiore cerebrale (edema cerebrale).
• Pressione attorno al cervello (ipertensione intracranica).
• Ernia cerebrale (movimento del tessuto cerebrale): spesso è causata da rigonfiamento cerebrale e pressione intracranica.
• Coma.
• Morte.

Se una persona soffre di iperammoniemia cronica lieve, potrebbe sviluppare disabilità intellettiva e problemi comportamentali e psichiatrici permanenti.

Vivere con

Quando dovrei consultare il mio medico?

Se tu o una persona cara manifestate sintomi di iperammoniemia, chiamate il 112 o recatevi al più vicino ospedale il prima possibile.

Se soffri di una malattia epatica o di una carenza enzimatica dovuta a un disturbo parziale del ciclo dell’urea, è importante consultare regolarmente il medico per gestire la tua condizione e monitorare i livelli di ammoniaca.

L’iperammoniemia è una condizione grave che ha diverse cause. Se tu, il tuo bambino o il tuo neonato manifestate sintomi di iperammoniemia, chiamate il 911 o recatevi all’ospedale più vicino il prima possibile. Se soffrite di malattie epatiche o avete una storia familiare di disturbi del ciclo dell’urea (UCD), parlate con il vostro medico del rischio di sviluppare iperammoniemia. Sono lì per aiutarvi.

In conclusione, l’iperammoniemia rappresenta una seria minaccia per il benessere dell’organismo, con possibili conseguenze gravi a livello neurologico. La diagnosi precoce e un trattamento tempestivo sono fondamentali per prevenire danni permanenti. Un approccio multidisciplinare che coinvolga diverse figure mediche, insieme ad una dieta controllata e all’eventuale supporto farmacologico, si rivelano essenziali per garantire una buona qualità di vita ai pazienti affetti da questa condizione.