Chirurgia dell’epilessia: tipi, procedura, rischi e risultati

La chirurgia dell’epilessia è un intervento chirurgico utilizzato per trattare pazienti affetti da epilessia farmaco-resistente. Esistono diversi tipi di interventi chirurgici, che possono variare a seconda della sede e del tipo di crisi epilettiche del paziente. La procedura viene eseguita da un team multidisciplinare di specialisti, tra cui neurologi, neurochirurghi e neuroradiologi. Anche se comporta rischi come in ogni intervento chirurgico, i risultati positivi sono spesso ottenuti, portando a una significativa riduzione delle crisi epilettiche o addirittura alla loro completa remissione.

Panoramica

Cos’è la chirurgia dell’epilessia?

L’intervento chirurgico per l’epilessia è un intervento chirurgico al cervello volto a fermare o ridurre il numero di crisi epilettiche e/o la loro gravità. Le convulsioni sono un’esplosione di attività elettrica incontrollata tra le cellule nervose del cervello, che può provocare cambiamenti nel tuo:

• Consapevolezza.
• Controllo muscolare (i muscoli possono contrarsi o sussultare).
• Sensazioni.
• Emozioni.
• Comportamento.

Gli approcci chirurgici per gestire le convulsioni includono:

• Rimuovere la parte del cervello dove iniziano le crisi.
• Disconnettere la comunicazione delle cellule nervose cerebrali per fermare la diffusione delle convulsioni ad altre aree del cervello.
• Utilizzo di un laser per riscaldare e uccidere le cellule nervose dove iniziano le convulsioni.
• Impianto di un dispositivo simile a un pacemaker e di elettrodi che inviano segnali elettrici per bloccare o interrompere l’attività convulsiva alla fonte.
• Inserimento di delicati fili di elettrodi (utilizzando la guida robotica) per registrare l’attività convulsiva dalle profondità del cervello.

Quando una persona con epilessia potrebbe aver bisogno di un intervento chirurgico?

La chirurgia per l’epilessia viene solitamente presa in considerazione quando:

• I farmaci anticonvulsivanti non controllano le convulsioni. (Potresti sentirlo descritto come epilessia resistente ai farmaci o epilessia refrattaria dal punto di vista medico. Tecnicamente, ciò significa che sono stati provati almeno due farmaci ma non funzionano per controllare le convulsioni.)
• Non puoi tollerare gli effetti collaterali dei farmaci anticonvulsivanti.
• La terapia dietetica, come la dieta chetogenica, non ha aiutato a controllare le convulsioni.
• Le convulsioni sono frequenti, gravi e debilitanti.

La chirurgia può essere raccomandata anche se le convulsioni sono causate da condizioni non epilettiche, come un tumore al cervello o una malformazione artero-venosa.

Chi sono i migliori candidati per la chirurgia dell’epilessia?

La chirurgia dell’epilessia ha più successo nelle persone:

• Le cui crisi iniziano e rimangono in un’area del cervello.
• Il cui intervento chirurgico può essere eseguito in sicurezza senza causare problemi nuovi o aggiuntivi nella memoria, nella parola, nella vista e nel movimento.

Dettagli della procedura

Quali test vengono eseguiti per determinare se sono un candidato per un intervento chirurgico per l’epilessia?

Gli operatori sanitari eseguono test pre-chirurgici su tutte le persone – bambini e adulti – che vengono prese in considerazione per un intervento chirurgico per l’epilessia.

Gli obiettivi dei test pre-chirurgici sono:

• Determina se i test, presi insieme, possono individuare il punto in cui iniziano le crisi nel cervello.
• Determinare se l’area identificata del tessuto cerebrale può essere rimossa in modo sicuro o se la comunicazione tra le aree cerebrali può essere disabilitata in modo sicuro.
• Determina quali funzioni vitali sono controllate vicino all’area del cervello dove iniziano le crisi.
• Aiuta a prevedere l’esito (riduzione del numero o della gravità delle crisi o arresto delle crisi) dopo l’intervento chirurgico.

Di solito ci sono due livelli di test pre-chirurgici. La fase I prevede test non chirurgici. I test di Fase II richiedono un intervento chirurgico. Il tuo team chirurgico deciderà quale di questi test è appropriato per te.

Prove di fase I

I test di Fase I includono:

• Elettroencefalogramma (EEG): Questo è il test standard condotto su tutte le persone che soffrono o sospettano di soffrire di epilessia. Il tuo medico posiziona gli elettrodi su tutto il cuoio capelluto per misurare l’attività elettrica. Gli operatori sanitari utilizzano un EEG per diagnosticare l’epilessia, individuare il punto in cui iniziano le crisi nel cervello e determinare se le crisi rimangono locali o si diffondono in tutto il cervello. L’EEG potrebbe non registrare una crisi in tempo reale, ma un’attività cerebrale anomala può comunque indicare che le convulsioni sono una possibilità.
• EEG video in ospedale: Questa è una versione più lunga dell’EEG normale. Sei ricoverato in ospedale per diversi giorni. I tuoi farmaci antiepilettici vengono interrotti. Questo test cattura le tue convulsioni sull’EEG mentre il video cattura i tuoi movimenti durante le convulsioni. Insieme, le informazioni aiutano a identificare dove iniziano le crisi e come influenzano il tuo funzionamento.
• Tomografia ad emissione di positroni (PET): Questa scansione misura la funzione cerebrale in tutte le aree del cervello. Può identificare il punto in cui inizia una crisi anche quando non la stai avendo attivamente. Gli operatori sanitari possono utilizzarlo insieme alla risonanza magnetica (MRI).
• Tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT): Questa scansione può essere eseguita mentre sei in ospedale e sei monitorato con il video EEG. Se hai una crisi durante il video EEG, il flusso sanguigno aumenta nell’area in cui inizia la crisi. Una scansione cerebrale SPECT può vedere l’area del cervello che riceve un maggiore flusso sanguigno.
• Valutazione neuropsicologica e RM funzionale: I test neuropsicologici valutano le tue capacità verbali, la funzione della memoria e altre capacità di apprendimento. Questo test serve come base per misurare e confrontare eventuali cambiamenti prima e dopo l’intervento chirurgico. Un test di risonanza magnetica funzionale misura l’attività cerebrale durante l’esecuzione di una funzione cognitiva, come la memorizzazione o la lettura. Questo aiuta il tuo neurochirurgo a sapere quali aree del tuo cervello controllano queste funzioni.
• Prova Wada: Questo test prevede l’iniezione di un farmaco nell’arteria carotide (un’arteria del collo), un’arteria carotide alla volta. Il farmaco fa addormentare un lato del cervello da uno a cinque minuti, consentendo ai medici di testare il linguaggio e la memoria nell’altra metà (sveglia). Il test aiuta a identificare quale lato del cervello è dominante per le diverse funzioni.

Prove di fase II

I test di Fase II prevedono un intervento chirurgico per posizionare gli elettrodi sulla superficie del cervello o all’interno del tessuto cerebrale, che è più vicino al punto in cui si verificano le convulsioni rispetto agli elettrodi posizionati sulla superficie del cuoio capelluto (come nella Fase I).

• Posizionamento degli elettrodi: Sulla base dei risultati dei test di Fase I, il tuo medico posiziona gli elettrodi direttamente sulla superficie del tuo cervello nell’area specifica di interesse. Un’altra opzione (o aggiunta) consiste nel posizionare fili con elettrodi in profondità nel cervello, nell’area di interesse. Ciascun elettrodo registra l’attività cerebrale lungo l’intera lunghezza del filo.
• Stereoelettroencefalografia (SEEG): Questo test prevede il posizionamento di elettrodi a diverse profondità nel cervello – nell’area di interesse e nelle reti circostanti – per creare una visione 3D dell’inizio e della diffusione dell’attività convulsiva.
• Mappatura funzionale del cervello: Dopo che il medico ha determinato le aree convulsive, una breve stimolazione elettrica attraverso gli elettrodi posizionati sul cervello aiuta a mappare aree funzionali importanti. Lo scopo del test è vedere se c’è sovrapposizione tra le aree che producono le crisi e le aree critiche delle funzioni cerebrali. Ciò consente di limitare l’intervento chirurgico all’area problematica, riducendo i problemi cognitivi (pensiero e ragionamento) dopo l’intervento.

Quali interventi chirurgici al cervello per l’epilessia sono disponibili?

Esistono molti tipi di procedure chirurgiche per l’epilessia. Ecco un riepilogo.

Resezione chirurgica

Nell’intervento di resezione, il neurochirurgo rimuove una parte specifica del cervello. Il neurochirurgo può rimuovere il tessuto cerebrale nell’area in cui iniziano le convulsioni o rimuovere il tessuto cerebrale anormale che causa le convulsioni. Esistono diversi tipi di resezioni, tra cui:

• Lesionectomia: Questo intervento chirurgico comporta la rimozione di lesioni, come tumori, emangiomi cavernosi e malformazioni artero-venose, che possono causare convulsioni.
• Lobectomia: Questo intervento chirurgico comporta la rimozione di un lobo (parte del cervello). Ciascun lato del cervello è diviso in quattro lobi: frontale (parte anteriore della sezione della testa), temporale (sopra la sezione dell’orecchio), parietale (sopra la sezione temporale) e occipitale (parte posteriore della testa). In una lobectomia, il neurochirurgo rimuove l’unico lobo in cui iniziano le convulsioni. La lobectomia temporale è il tipo più comune di intervento chirurgico per l’epilessia.
• Resezione multilobare: Questo intervento chirurgico comporta la rimozione totale o parziale di due o più lobi del cervello. Questo intervento è considerato solo se non hai funzioni vitali in quelle aree dei lobi.
• Emisferectomia: Questo intervento chirurgico comporta la rimozione o la disconnessione di metà del cervello. “Disconnettersi” significa recidere le fibre che normalmente comunicano tra i lobi destro e sinistro del cervello. Questo intervento viene solitamente eseguito solo quando le convulsioni sono gravi, incontrollabili e debilitanti. In questi casi, l’emisfero considerato per la rimozione ha spesso subito molte lesioni o danni, con conseguente paralisi o perdita di sensibilità.

Disconnessione chirurgica

Questi interventi comportano l’interruzione della comunicazione tra l’area del cervello che genera le crisi e il restante tessuto cerebrale normale.

• Callosotomia del corpo: Questo intervento chirurgico comporta il taglio del corpo calloso, che è il principale fascio di fibre che collega le due metà (emisferi) del cervello. Questo intervento chirurgico viene preso in considerazione quando convulsioni gravi e debilitanti iniziano da un lato del cervello e si diffondono all’altro lato del cervello.
• Transezioni subpiali multiple: Questo intervento prevede l’esecuzione di numerosi tagli superficiali in una sezione limitata di tessuto cerebrale. Le incisioni interrompono la comunicazione tra le cellule nervose in cui si verificano le convulsioni e altre cellule nervose normali. Questo intervento chirurgico viene preso in considerazione quando l’area del cervello in cui si verificano le convulsioni non può essere rimossa in modo sicuro.

Radiochirurgia stereotassica

Questo intervento prevede l’utilizzo di immagini computerizzate 3D per focalizzare con precisione i raggi di radiazioni su un bersaglio per distruggere le cellule nervose che non funzionano correttamente e causano le convulsioni.

Terapia termica interstiziale laser

Questo intervento è meno invasivo degli altri interventi a cielo aperto. Innanzitutto, il neurochirurgo pratica un piccolo foro nel cranio e una scansione MRI guida la piccola sonda nell’area del cervello dove iniziano le crisi. L’energia laser focalizzata è diretta al sito della crisi. L’energia si trasforma in energia termica e distrugge le cellule nervose nel sito della crisi. Un programma per computer controlla la temperatura nel tessuto vicino per proteggerlo dai danni dovuti al calore. Questo intervento viene utilizzato se il sito della crisi è limitato a una piccola area.

Neuromodulazione (dispositivi impiantati)

Queste procedure comportano l’impianto di dispositivi per migliorare il controllo delle crisi. Nessun tessuto cerebrale viene rimosso. Loro includono:

• Stimolazione del nervo vago: L’uso di questo dispositivo prevede il posizionamento di cavi elettrici attorno al nervo vago nel collo. Il nervo vago inizia nella zona inferiore del cervello e viaggia fino all’addome. Un piccolo generatore di impulsi delle dimensioni di una scatola di fiammiferi viene impiantato sotto la clavicola. Il generatore di impulsi invia lievi impulsi elettrici programmati al cervello per interrompere eventuali esplosioni anomale che si verificano durante una crisi. Si tratta di una procedura ambulatoriale da prendere in considerazione nelle persone in cui sono stati provati due o più farmaci antiepilettici ma non hanno controllato le convulsioni e nelle persone che non sono candidate ad altri tipi di intervento chirurgico o quando l’intervento non ha funzionato.
• Neurostimolazione reattiva: Questo intervento chirurgico prevede il posizionamento di un dispositivo nel tessuto cerebrale o sulla superficie del tessuto cerebrale nell’area in cui iniziano le crisi. Quando il dispositivo rileva l’inizio di una crisi, invia un impulso elettrico che interrompe la crisi. L’impianto di questo dispositivo è approvato per gli adulti con crisi focali (convulsioni limitate a un’area del cervello) in cui due o più farmaci anticonvulsivanti non sono stati in grado di controllare le convulsioni.
• Stimolazione cerebrale profonda: Questo intervento prevede l’impianto di un elettrodo nel cervello e il posizionamento di un dispositivo stimolatore sotto la pelle del petto. Il filo dell’elettrodo, guidato dalla risonanza magnetica, viene posizionato nell’esatta zona in cui inizia la crisi. Il dispositivo stimolatore invia segnali all’elettrodo per bloccare i segnali provenienti dalle cellule nervose che potrebbero innescare un attacco.

Cosa succede durante un intervento chirurgico per l’epilessia?

Innanzitutto, il tuo medico ti raderà la parte della testa in cui eseguirà l’intervento. Il tuo anestesista ti somministrerà l’anestesia in modo che tu possa dormire e non essere consapevole durante l’intervento. Il tuo team sanitario monitorerà attentamente la frequenza cardiaca, il livello di ossigeno nel sangue e la pressione sanguigna.

Il tuo neurochirurgo rimuoverà una piccola area del tuo cranio e la metterà da parte. Possono eseguire un EEG durante l’intervento chirurgico per confermare la posizione esatta o la fonte delle convulsioni.

In alcuni casi, potresti essere svegliato in modo da poter rispondere alle domande del tuo neurochirurgo. Questo aiuta a guidare l’intervento chirurgico e mappa le aree del cervello che controllano le funzioni vitali, come la parola o il movimento. Non sentirai dolore durante questa fase della procedura.

Una volta completata la mappatura del cervello, verrai rimesso a dormire. Il tuo neurochirurgo tratterà chirurgicamente l’area del tessuto cerebrale in cui si verificano le crisi con l’approccio chirurgico opportunamente determinato. Rimetteranno a posto l’osso del tuo cranio e lo fisseranno. Quindi chiuderanno la pelle che copre il tuo cranio e ti benderanno la testa.

L’intervento chirurgico per l’epilessia richiede diverse ore per essere completato.

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico per l’epilessia?

Aspettatevi gonfiore del cuoio capelluto e del viso e mal di testa dopo un intervento chirurgico per l’epilessia. Riceverai farmaci per trattare questi sintomi. I sintomi scompaiono entro poche settimane. La maggior parte delle persone ha un soggiorno in terapia intensiva di un giorno e una degenza ospedaliera di tre o quattro giorni.

Continuerai a prendere i farmaci antiepilettici per un po’ di tempo dopo l’intervento. I farmaci aiutano a proteggere il cervello mentre guarisce e riducono la possibilità di avere convulsioni in seguito.

Avrai bisogno di molto riposo mentre ritorni lentamente alle normali attività quotidiane in circa quattro-sei settimane. Puoi aspettarti di tornare al lavoro o a scuola tra circa uno o tre mesi.

Se non si verificano convulsioni dopo un anno o più, il medico può ridurre gradualmente la dose del farmaco e alla fine interromperlo.

A meno che le tue funzioni vitali non siano state compromesse (parola, memoria, movimento) non avrai bisogno di terapia riabilitativa.

Rischi/benefici

Quali sono i rischi della chirurgia dell’epilessia?

Tutti gli interventi chirurgici comportano dei rischi. I rischi chirurgici tipici includono:

• Reazione all’anestesia.
• Sanguinamento.
• Infezione.
• Danni ai tessuti, in questo caso, al cervello.
• Guarigione ritardata nel sito chirurgico.

Oltre a questi rischi, la chirurgia cerebrale può influenzare funzioni vitali come la memoria, la parola, la vista e il movimento. Queste funzioni si trovano in diverse aree del cervello.

Questo è il motivo per cui gli operatori sanitari eseguono test pre-operatori approfonditi e una mappatura del cervello per individuare il punto in cui iniziano le crisi. La tua équipe chirurgica vuole assicurarsi, per quanto possibile, che l’intervento chirurgico pianificato eviti queste aree vitali.

Alcuni tipi di interventi chirurgici contro l’epilessia sono meno rischiosi di altri?

Sebbene tutti gli interventi chirurgici abbiano i loro rischi, in generale gli interventi meno invasivi possono essere potenzialmente meno rischiosi. Offrono anche questi vantaggi:

• Tempi di procedura più brevi.
• Meno danni ai tessuti.
• Degenza ospedaliera più breve.
• Recupero più rapido.

Le opzioni chirurgiche meno invasive includono:

• Radiochirurgia stereotassica.
• Terapia termica interstiziale laser.
• Opzioni di neuromodulazione, inclusa la stimolazione del nervo vago, la neurostimolazione reattiva e la stimolazione cerebrale profonda.

Chiedi alla tua équipe chirurgica per l’epilessia se qualcuno di questi interventi meno invasivi è un’opzione per la tua epilessia.

Esiste una zona cerebrale o un tipo di intervento chirurgico considerato a rischio più elevato?

La rimozione (resezione) di parte del lobo temporale è il tipo più comune di intervento chirurgico per l’epilessia. Tuttavia, è anche l’intervento più delicato a causa delle funzioni svolte da quest’area del cervello. I rischi derivanti da questo intervento chirurgico includono:

• Problemi di memoria.
• Problemi di vista, come visione doppia o perdita di parte della visione periferica (ai bordi della vista).
• Perdita di controllo muscolare.
• Difficoltà di parola.
• Problemi di umore e depressione.

Alcuni di questi problemi potrebbero essere temporanei e miglioreranno nel tempo. I rischi variano da persona a persona.

Come dovrei considerare i rischi della chirurgia rispetto ai benefici della chirurgia?

L’obiettivo della chirurgia dell’epilessia è ridurre il numero di crisi, la gravità delle crisi o, idealmente, liberarsi dalle crisi. Potresti essere in grado o meno di raggiungere questo obiettivo. I risultati sono diversi per tutti.

Anche se non sei completamente libero dalle convulsioni dopo l’intervento chirurgico, potresti comunque trarre beneficio da:

• Una dose inferiore dei farmaci antiepilettici o il numero di farmaci da assumere, il che può anche ridurre gli effetti collaterali dei farmaci.
• Una maggiore possibilità di tornare al lavoro e guidare.
• Un rischio ridotto di complicazioni potenzialmente letali, come morte improvvisa e inspiegabile nell’epilessia o nello stato epilettico.
• Un minor rischio di depressione e ansia se l’intervento chirurgico ha successo.

D’altro canto, le crisi epilettiche continue e incontrollate comportano rischi potenziali. Se prendi già farmaci antiepilettici e le tue crisi non sono controllate, è molto improbabile che l’aggiunta di altri farmaci fermi le crisi (successo in meno del 10% dei casi).

Inoltre, più farmaci vengono provati e non funzionano, minori sono le possibilità di gestione delle crisi. Altri rischi di convulsioni continue e incontrollate includono la perdita di memoria e la perdita di relazioni sociali nel tempo se ci si ritira dall’interagire con gli altri.

Tu e la tua équipe chirurgica per l’epilessia dovrete decidere se l’intervento chirurgico è un’opzione possibile per te. Dovrai sottoporsi a test approfonditi per vedere se sei un candidato per un intervento chirurgico. Se sei un candidato, chiedi di parlare con altre persone che hanno subito il particolare intervento chirurgico che ti è stato consigliato e non esitare a parlare con un consulente. Se sei un candidato, solo tu puoi decidere se i benefici dell’intervento chirurgico superano i rischi.

Recupero e prospettive

Che risultato posso aspettarmi se mi sottopongo ad un intervento chirurgico per l’epilessia?

Il successo del tuo intervento chirurgico dipende da molti fattori, tra cui:

• Il tipo di convulsioni che riscontri.
• La frequenza e la gravità delle convulsioni.
• L’area del cervello coinvolta.
• Il tipo di intervento chirurgico.
• Della tua età.
• Altri problemi di salute esistenti che potresti avere.

Circa il 50% delle persone sottoposte a un intervento chirurgico per l’epilessia può richiedere l’inserimento di piccoli elettrodi nel cervello per ulteriori test invasivi per identificare la fonte delle crisi.

Fino al 50% delle persone sottoposte a interventi di neuromodulazione possono sperimentare un migliore controllo delle proprie crisi. Tra il 50% e l’85% dei soggetti sottoposti a intervento chirurgico di resezione o emisferectomia può riscontrare un miglioramento significativo nel controllo delle crisi e, in alcuni casi, liberarsi dalle crisi.

Chiedi al tuo neurochirurgo quale risultato puoi aspettarti se hai un intervento chirurgico per l’epilessia.

Se soffri di epilessia e sono stati provati farmaci che non hanno funzionato per controllare le crisi, l’intervento chirurgico può essere un’opzione. Sono ora disponibili molti diversi interventi chirurgici per l’epilessia. Il punto in cui iniziano le crisi nel cervello gioca un ruolo importante nel decidere quale intervento chirurgico è giusto per te. Non esistono due persone affette da epilessia uguali.

Se l’intervento chirurgico è un’opzione per te, il tuo team di specialisti in epilessia ti fornirà le informazioni necessarie per comprendere i rischi e i benefici dell’intervento in modo da poter prendere la decisione migliore. Sii aperto e onesto con il tuo team di trattamento e non esitare mai a porre domande al tuo team. Sono qui per supportare la tua decisione.

In conclusione, la chirurgia dell’epilessia è un trattamento efficace per i pazienti che non rispondono alla terapia farmacologica. Esistono diversi tipi di interventi chirurgici che possono essere eseguiti, ciascuno con i propri rischi e benefici. La procedura chirurgica può comportare alcuni rischi, ma i risultati positivi superano spesso quelli negativi. È importante consultare un equipe medica specializzata per stabilire il miglior trattamento per ciascun paziente, tenendo conto di tutte le opzioni disponibili. In ogni caso, la chirurgia dell’epilessia può migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti affetti da questa patologia.