Procedura David: sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola

La procedura David rappresenta un importante passo avanti nella chirurgia cardiaca, permettendo la sostituzione della radice aortica con il risparmio della valvola. Questa tecnica innovativa consente di preservare la funzionalità della valvola aortica, riducendo così la necessità di ulteriori interventi nel tempo. Grazie alla procedura David, i pazienti possono beneficiare di una migliore qualità di vita e risultati a lungo termine più promettenti.

Panoramica

Cos’è la sostituzione della radice aortica con risparmio di valvole?

La sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola è un intervento chirurgico che sostituisce la parte dell’aorta direttamente attaccata al cuore (radice aortica) mantenendo la valvola aortica naturale (nativa). La radice aortica si collega al cuore tramite il ventricolo sinistro, che è la principale camera di pompaggio del cuore. La radice aortica contiene la valvola aortica. La valvola aortica è la “porta” che gestisce il flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all’aorta.

Il tuo cuore pompa il sangue attraverso la valvola aortica ad ogni battito cardiaco. Quando il cuore si contrae (sistole), i lembi (lembi) della valvola aortica si aprono per consentire al sangue di fluire nell’aorta. I lembi poi si chiudono per impedire al sangue di refluire nel cuore quando il cuore si rilassa (diastole).

Alcune persone hanno una radice aortica danneggiata ma lembi valvolari sani o solo lievemente malati. In tal caso, non è necessaria una nuova valvola aortica. Tutto ciò di cui hai bisogno è una nuova radice aortica e potenzialmente il risparmio o la conservazione dei lembi valvolari. Ma nell’intervento tradizionale di sostituzione della radice aortica (sostituzione di innesto composito, nota anche come procedura Bentall), un chirurgo sostituisce sia la radice aortica che la valvola aortica.

La sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola offre un’alternativa alla procedura Bentall. Sostituisce la radice aortica ma consente di mantenere la valvola aortica naturale. Mantenere la valvola aortica, piuttosto che riceverne una nuova, è un’opzione migliore per molte persone. Evita molti dei rischi associati alla sostituzione della valvola e generalmente offre risultati eccellenti, soprattutto nei centri chirurgici ad alto volume con chirurghi esperti che eseguono molte di queste operazioni. Inoltre, con la sostituzione della valvola con una valvola meccanica, dovrai assumere l’anticoagulante Coumadin per il resto della tua vita.

Cosa tratta questo intervento chirurgico?

Trattamenti per la sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola:

• Aneurisma della radice aortica. Questa è una dilatazione (allargamento) anomala della radice aortica. Se questa parte dell’aorta si allarga troppo, può impedire la chiusura completa della valvola o provocare la lacerazione dell’aorta (dissezione aortica) o lo scoppio come un palloncino gonfiato. La radice allargata interferisce con la normale funzione della valvola e può causare una valvola che perde (rigurgito aortico).
• Aneurisma dell’aorta ascendente con seni aortici dilatati. Ciò significa che c’è una dilatazione anomala di una porzione dell’aorta ascendente. Inoltre, i seni aortici (tre segmenti della radice aortica che naturalmente si gonfiano leggermente verso l’esterno) sono più larghi del normale, ma non proprio alla soglia di un aneurisma.

Più ampia è la porzione dell’aorta, maggiore è il rischio di complicazioni come la rottura o la dissezione di un aneurisma. Le persone con alcuni disturbi ereditari del tessuto connettivo, come la sindrome di Marfan, corrono un rischio maggiore di aneurismi della radice aortica e complicanze associate.

Pertanto, i chirurghi valutano i rischi dell’intervento chirurgico con i rischi di complicanze nel decidere se e quando una persona necessita di un intervento chirurgico. I chirurghi valutano ogni persona individualmente per vedere se la sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola, rispetto alla procedura Bentall, è adatta a loro.

La sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola ha eccellenti risultati a breve e lungo termine nei candidati adeguatamente selezionati. Potresti essere un candidato per questo intervento chirurgico se la tua valvola aortica:

• Presenta un accumulo di calcio (calcificazione) minimo o assente.
• Presenta danni minimi o nulli.
• Funziona correttamente o è riparabile.

Quali sono le tecniche per la sostituzione della radice aortica con risparmio di valvole?

Esistono due tecniche principali utilizzate dai chirurghi per sostituire la radice aortica mantenendo la valvola aortica:

• Reimpianto della valvola aortica o operazione di reimpianto modificato più recente e più duratura.
• Rimodellamento della radice aortica.

Questo articolo riguarda la chirurgia di reimpianto modificata. I chirurghi in genere scelgono un intervento di reimpianto per le persone che:

• Hanno meno di 75 anni.
• Avere un disturbo del tessuto connettivo.
• Avere un aneurisma della radice aortica collegato a una malattia ereditaria.

I chirurghi hanno modificato la tecnica di reimpianto per migliorarne i risultati durevoli a lungo termine. Queste modifiche verranno discusse più avanti nei dettagli della procedura.

Dettagli della procedura

Come devo prepararmi per un intervento chirurgico?

Il tuo chirurgo ti fornirà istruzioni dettagliate mentre ti prepari per l’intervento. È importante seguirli da vicino. In generale, potrebbe essere necessario:

• Apporta modifiche al tuo consueto programma terapeutico (non interrompi l’assunzione di alcun farmaco e non apporta modifiche a meno che non te lo dica il chirurgo).
• Digiuna dopo la mezzanotte della notte prima dell’intervento. Ciò significa niente cibi o liquidi, inclusa l’acqua.
• Prendi alcuni farmaci la mattina dell’intervento.
• Chiedi a qualcuno di accompagnarti in ospedale il giorno dell’intervento e di venirti a prendere il giorno in cui torni a casa.

Il chirurgo ordinerà dei test per aiutare a pianificare i dettagli dell’intervento. Questi possono includere:

• Ecocardiogramma.
• Analisi del sangue.
• TAC con gating ECG cardiaco e toracico.
• Risonanza magnetica cardiaca.
• Angiogramma coronarico.
• Esame del sangue genetico per sospetta malattia del tessuto connettivo.

Parlerai anche con il tuo chirurgo di:

• Tutti i farmaci che stai assumendo, compresi quelli da banco.
• Condizioni mediche che hai.
• Il tuo stato generale di salute, ad esempio se sei stato malato di recente.
• Fumo o uso di tabacco. Dovresti evitare tutti i prodotti del tabacco per almeno un mese prima dell’intervento.
• Dettagli e rischi dell’intervento chirurgico, prognosi a lungo termine e durata della valvola.

Durante i tuoi appuntamenti, non esitare a porre eventuali domande. È importante comprendere appieno cosa devi fare e cosa puoi aspettarti.

Cosa succede durante l’intervento chirurgico?

La sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola richiede solitamente dalle quattro alle sei ore e il cuore viene solitamente fermato per un’ora da un chirurgo esperto. Per eseguire una sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola, il team di assistenza chirurgica eseguirà i seguenti passaggi. (Sono presenti modifiche a questa procedura di cui puoi leggere nella sezione successiva.)

1. Ti faccio l’anestesia. L’anestesia è un farmaco che ti fa addormentare in modo da non rimanere sveglio o sentire dolore durante l’intervento.
2. Fai un’incisione nel petto. Il chirurgo esegue una sternotomia mediana per accedere al cuore.
3. Collegati a una macchina per bypass cuore-polmoniI chirurghi lo chiamano anche “sulla pompa”. Una macchina di bypass cardiopolmonare (cuore-polmone) esegue il lavoro del cuore e dei polmoni durante l’intervento. Il tuo team di assistenza può anche utilizzare questa macchina per somministrarti un farmaco, chiamato soluzione per cardioplegia, per interrompere temporaneamente il battito del cuore e proteggerlo durante l’intervento.
4. Mobilita la valvola. Il chirurgo separa la valvola aortica dai tessuti che la circondano.
5. Riparare le alette delle valvole.Se necessario, il chirurgo ripara i danni ai lembi della valvola. Questo a volte è necessario se si dispone di una valvola aortica bicuspide o di una valvola che perde molto.
6. Rimuovi le parti danneggiate dell’aorta. Il chirurgo taglia via le porzioni anormalmente allargate della radice aortica e, se rilevante, dell’aorta ascendente.
7. Inserisci un innesto.Questo innesto è un tubo di poliestere (tessuto) rivestito di collagene che sostituisce la parte danneggiata dell’aorta. Il tuo chirurgo sceglie l’innesto della dimensione adeguata per te. Usano punti per cucire l’innesto in posizione.
8. Reimpianta la valvola.Il chirurgo impianta la valvola nell’innesto e la cuce in posizione.
9. Metti alla prova la tua valvola. Il chirurgo invia una soluzione attraverso l’innesto per assicurarsi che la valvola funzioni correttamente. Controllano anche le alette delle valvole per assicurarsi che abbiano la forma corretta e si aprano e si chiudano come dovrebbero.
10. Finalizzare la procedura. Il chirurgo completa i passaggi finali necessari, come il collegamento delle arterie coronarie all’innesto. Collegano anche l’estremità distale dell’innesto (l’estremità più lontana dal cuore) alla parte rimanente dell’aorta ascendente o dell’arco aortico.
11. Togliti dalla pompa. Il tuo team ti svezza dal bypass cardiopolmonare in modo che il sangue possa ricominciare a fluire attraverso il cuore e i polmoni. Il tuo chirurgo chiude l’incisione nel petto.
12. Esegui un ecocardiogramma. La tua équipe verifica il successo dell’intervento con un ecocardiogramma transesofageo prima di lasciare la sala operatoria.

Modifiche procedurali

Nel corso degli anni, i chirurghi hanno apportato modifiche alla chirurgia di reimpianto standard per migliorarne i risultati. Ad esempio, le modifiche del Dr. Lars Svensson includono quanto segue:

• Riduci il diametro dell’annulus aortico in base alla superficie corporea. L’annulus è la base fibrosa a forma di corona che sostiene la valvola aortica. Se l’anello è troppo largo, la valvola potrebbe perdere. Per ridurre il rischio di questo problema, il chirurgo calcola il diametro ideale dell’anulus in base alla superficie corporea. Durante l’intervento, viene utilizzato uno strumento chiamato dilatatore di Hegar per rendere la base dell’innesto della dimensione appropriata.
• Creare nuovi seni aortici (neosini).L’utilizzo del dilatatore di Hegar per dimensionare l’innesto consente anche la creazione di nuovi seni aortici (leggero e necessario allargamento in tre aree della radice aortica). Questi nuovi seni si formano quando il chirurgo piega l’innesto per adattarlo alle dimensioni del dilatatore. Questo risolve uno svantaggio dell’innesto in tessuto tradizionale: è un tubo dritto che non contiene seni. La creazione di nuovi seni consente un flusso sanguigno più naturale attraverso la valvola ed evita un’inutile usura dei lembi della valvola contro l’innesto. I neoseni riducono anche il rischio di sviluppare una valvola che perde nel tempo.

Puoi parlare con il tuo chirurgo per saperne di più sulle tecniche specifiche che possono utilizzare.

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Puoi aspettarti di trascorrere un giorno o due nell’unità di terapia intensiva (ICU) prima di trasferirti in una normale stanza d’ospedale. La maggior parte delle persone torna a casa in circa quattro giorni o una settimana. Prima di partire, ti verrà ripetuto un ecocardiogramma e una TAC del torace per verificare che tutto vada bene con la riparazione. Puoi considerarla la tua “foto di laurea”.

Mentre sei in ospedale, il tuo team di assistenza ti monitorerà attentamente per assicurarsi che ti stai riprendendo come dovresti. Verrai collegato a tubi per drenare i liquidi e riceverai farmaci per alleviare il dolore e prevenire la formazione di coaguli di sangue.

È essenziale seguire le istruzioni del personale sanitario e procedere con calma. Spingersi troppo forte e troppo velocemente può ostacolare il recupero.

Non potrai guidare finché il tuo fornitore non dirà che è sicuro. Quindi, assicurati di organizzare qualcuno che ti accompagni a casa quando sarai dimesso.

Rischi/benefici

Quali sono i vantaggi di questo intervento chirurgico?

La sostituzione della radice aortica (reimpianto) con risparmio della valvola presenta numerosi vantaggi rispetto alla procedura Bentall, tra cui:

• Minore rischio di aver bisogno di un altro intervento alla valvola aortica in futuro.
• Non è necessario ricorrere alla terapia anticoagulante permanente (fluidificanti del sangue).
• Riduzione del rischio di coaguli di sangue, sanguinamento, ictus ed endocardite (infezione della valvola).
• Minore rischio di sviluppare una valvola aortica che perde.

Quanto successo ha questo intervento chirurgico?

Questo intervento ha eccellenti risultati a breve e lungo termine, in particolare se eseguito in centri ad alto volume da chirurghi esperti. La ricerca mostra:

• L’intervento ripara con successo la radice e la valvola aortica in oltre il 95% dei casi.
• Il numero di persone che sopravvivono all’operazione è superiore al 99%.
• A seconda delle condizioni della valvola, probabilmente non avrai bisogno di un altro intervento chirurgico alla valvola aortica. La maggior parte delle persone (dal 92% al 98%) non ne ha bisogno nei 10 anni successivi all’intervento.
• Tra le persone con anatomia della valvola aortica tricuspide o con una malattia del tessuto connettivo, circa il 95% non necessita di un altro intervento chirurgico alla valvola aortica e non presenta un grave rigurgito della valvola aortica 10 anni dopo.

Quali sono i rischi o le complicazioni?

La sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola è un intervento chirurgico importante e richiede un chirurgo qualificato ed esperto. Come altri interventi chirurgici importanti, comporta rischi e complicazioni, ma questi sono rari. Questi includono:

• Sanguinamento.
• Coaguli di sangue.
• Problemi respiratori.
• Infarto o ictus.
• Infezione nell’innesto.
• Infezione ai polmoni, al tratto urinario o alla pancia.
• Insufficienza renale.
• Necessita di un pacemaker.

È importante parlare con il tuo chirurgo del tuo livello di rischio individuale in base alla tua salute generale e alle condizioni mediche di base. In mani chirurgiche esperte, i rischi sono minimi.

Recupero e prospettive

Qual è il tempo di recupero?

Il recupero completo richiede solitamente sei settimane. Partecipare alla riabilitazione cardiaca può supportare il tuo recupero e aiutarti a rimetterti in piedi prima. Può anche essere utile incontrare altre persone che stanno vivendo le tue stesse esperienze.

Durante e dopo il recupero, incontrerai il tuo team chirurgico per gli appuntamenti di follow-up. Ti diranno quanto spesso devi entrare.

Dopo che ti senti meglio, può essere facile pensare che i follow-up non siano necessari. Ma loro sono. Il tuo team di assistenza, compreso il tuo cardiologo, ti monitorerà a lungo termine attraverso test di imaging di routine per assicurarsi che il tuo cuore e i vasi sanguigni siano sani. Quindi, assicurati di andare a tutti i tuoi appuntamenti e di essere un partner attivo nelle tue cure.

Quando potrò tornare alla mia solita routine?

Il tuo chirurgo ti dirà quando potrai tornare alle tue solite attività. La maggior parte delle persone deve attendere almeno sei settimane per:

• Guidare.
• Sollevare oggetti pesanti.
• Ritorno al lavoro.

Tuttavia, molte persone sono tornate agli sport professionistici dopo un reimpianto modificato, come i giocatori NBA.

Quando chiamare il medico

Quando dovrei chiamare il mio medico?

Chiama immediatamente il tuo fornitore se riscontri segni di complicazioni dopo l’intervento, tra cui:

• Rossore, dolore, calore o gonfiore attorno all’incisione.
• Sangue o liquido trasparente penetrano nella benda.
• Drenaggio verde o giallo dall’incisione.
• I bordi dell’incisione si staccano.
• Dolore al petto.
• Fiato corto.
• Gambe gonfie o incapacità di muovere le gambe.
• Vertigini, svenimenti o estrema stanchezza.
• Tossire sangue o tossire muco giallo o verde.
• Brividi o febbre.
• Sangue nella tua cacca.

La sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola può aiutare a proteggere il cuore e la salute per molti anni a venire. Cercare assistenza presso un ospedale esperto che esegue regolarmente questi interventi chirurgici offre le migliori possibilità di un esito positivo.

È normale sentirsi spaventati o nervosi prima di sottoporsi a un intervento chirurgico importante. Il tuo chirurgo lo capirà e ti aiuterà a sentirti a tuo agio con il processo. Non esitate a porre tutte le domande che vi vengono in mente. Questo è il momento per ottenere tutte le informazioni di cui hai bisogno e assicurarti di capire cosa accadrà prima, durante e dopo l’intervento.

È anche importante parlare dell’intervento alla tua famiglia e ai tuoi amici e chiedere il loro aiuto. Avere una comunità di supporto intorno a te mentre ti riprendi può fare un’enorme differenza quando torni alla normale routine.

In conclusione, la procedura David si è dimostrata efficace nel garantire la sostituzione della radice aortica con il risparmio della valvola. Questo approccio chirurgico innovativo permette di preservare la funzionalità della valvola aortica, riducendo al minimo il rischio di complicazioni e migliorando la qualità di vita del paziente a lungo termine. Grazie alla continua evoluzione della tecnologia medica, sempre più pazienti possono beneficiare di interventi chirurgici avanzati come la procedura David per il trattamento delle malattie cardiache.